Negli ultimi tempi il megafono dei media ha richiamato di frequente l'attenzione sul trattamento chirurgico dell'obesità e delle malattie ad essa correlate, come il diabete tipo 2. Una pletora di trasmissioni tv dedicata ai casi più estremi, con abbondanza di sequenze dedicate alle fasi degli interventi e montate come una fiction, hanno invaso i canali digitali.

Superando facili entusiasmi, scopriamo quali sono le reali indicazioni per questo tipo di trattamento nei pazienti diabetici, quando il famigerato “taglio” rappresenti concretamente un gioco che vale la candela. O meglio, le luci della sala operatoria.

La chirurgia bariatrica si basa su interventi che alterano l’anatomia e la fisiologia gastrointestinale favorendo un drastico dimagramento. Malgrado l'aspetto seducente che può sempre assumere per quei pazienti obesi e immuni alle grosse paure chirurgiche che invece affliggono altre persone, questo tipo di terapia è consigliabile solo in casi specifici.

Parametri soglia per l’ipotesi chirurgica

L’obesità si misura in BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea), un parametro che si ottiene dividendo il peso, in chilogrammi, per il quadrato dell'altezza, in metri [ad esempio BMI = 72 kg / (1.65 x 1.65) m2 = 25.7]. I dati della letteratura scientifica dimostrano che le procedure chirurgiche in pazienti selezionati risultano altamente efficaci nel trattamento dell'obesità grave (BMI >=40 kg/m2 oppure >=35 in presenza di altre malattie come il diabete tipo 2), determinando un calo di peso stabile, migliorando il quadro clinico e riducendo la mortalità a lungo termine. Ciò è riportato in modo chiaro anche nelle linee guida diabetologiche italiane, compendiate nel 2016 in base ai dati della letteratura scientifica nella nostra fonte nazionale più autorevole, gli Standard di Cura per il Diabete dell'AMD (Associazione Medici Diabetologi) e SID (Società Italiana di Diabetologia).

Nel diabete tipo 2 l'intervento chirurgico può condizionare eccellenti miglioramenti e addirittura la remissione. Come accade per l’obesità, l’entità del cambiamento favorevole dei livelli di glicemia dipende dal tipo di procedura chirurgica utilizzata: in altre parole, le diverse metodiche non sono esattamente equivalenti ai fini della correzione metabolica. Le tecniche possono prevedere una chirurgia mininvasiva come il bendaggio gastrico o procedure più importanti che modificano l'anatomia gatrointestinale, distinte in restrittive e malassorbitive.

L’azione restrittiva è imputabile alla creazione di una tasca gastrica di ridotto volume in grado di contenere solo limitate quantità di cibo, con un effetto di sazietà di tipo “meccanico” che va ad aggiungersi a quello giocato da segnali neuro-ormonali che regolano i centri cerebrali di controllo del senso di fame-sazietà.

L’azione malassorbitiva è invece dovuta all’alterazione della via di transito intestinale tramite modifiche anatomiche e funzionali che impongono una diminuzione della disponibilità all'assorbimento dei nutrienti da parte della mucosa del tubo digerente, con conseguente drastico calo dell’introito di calorie.

Le varie tecniche chirurgiche possono combinare i due meccanismi anti-obesità, la restrizione e il malassorbimento. Le metodiche principali utilizzate sono il banding gastrico, la tubulizzazione gastrica o sleeve gastrectomy, il bypass gastrico, la diversione biliopancreatica (con o senza duodenal swicth).
In linea generale, l’entità dell’effetto restrittivo e di malassorbimento va di pari passo con l’efficacia su perdita di peso, diabete tipo 2 e molti altri aspetti clinici correlati (ipertensione, sindrome metabolica, steatosi epatica, apnee notturne), ma cresce anche in proporzione l’impatto della chirurgia e delle sue complicanze.



Fig.1 - Metodica restrittiva - Banding gastrico



Fig.2 - Metodica restrittiva - Tubulizzazione gastrica o Sleeve Gastrectomy



Fig.3 - Metodica malassorbitiva - By-pass gastrico

La bilancia degli effetti

Il calo di peso, come è noto da tempo, svolge un ruolo essenziale nel miglioramento della sensibilità insulinica, un parametro fondamentale nel diabete di tipo 2, a cui si aggiunge l'effetto benefico della riduzione delle calorie dietetiche, evidente ancor prima che si verifichi il dimagramento del paziente. E' suggestivo il fatto che il diabete può andare incontro a miglioramento o risoluzione in modo molto rapido, nei giorni successivi all'intervento di chirurgia bariatrica, quando ancora l'ago dei chilogrammi non si è spostato in modo significativo sul quadrante della bilancia.

Sembrano quindi entrare in gioco precocemente meccanismi ormonali intestinali del tipo delle incretine (ad es. GLP e GIP), che sappiamo influenzare in modo vivace la secrezione dell'insulina dal parte del pancreas e il senso di sazietà a livello cerebrale. In seguito, la susseguente e notevole riduzione del tessuto adiposo, sia per la restrizione calorica dovuta alla modificata meccanica intestinale sia per riduzione della secrezione di ormoni come la grelina, prosegue poi la benefica opera, diminuendo l'impatto dell'obesità sui meccanismi di controllo glicemico.

Il lato opposto della medaglia è rappresentato dai potenziali problemi generati da complicanze direttamente imputabili all’intervento - poco frequenti nelle procedure restrittive più semplici - e successivamente al malassorbimento dei nutrienti. Deontologia vuole che gli interventi più impegnativi siano pertanto eseguiti solo nelle obesità più gravi.

Allo scopo di ridurre l’incidenza di complicanze, le tecniche chirurgiche si stanno orientando verso un minore impatto sulla fisiologia gastrointestinale: è da interpretare in tal senso la procedura di duodenal switch, aggiunta alla diversione biliopancreatica, che consente di aggiungere l’effetto di restrizione sullo stomaco (tubulizzazione gastrica) e diminuire quello di malassorbimento, conservando una maggior quota della superficie assorbente ileale per ridurre il problema dei deficit nutrizionali.

La linee guida generali seguite dai chirurghi è che i pazienti con basso BMI siano sottoposti a interventi più semplici di tipo restrittivo, mentre le metodiche con maggiore impatto, in cui si debba associare l’effetto di malassorbimento, siano riservate esclusivamente ai pazienti con alto BMI. Nei pazienti con obesità molto gravi i due tipi di modifica chirurgica, la restrizione dello stomaco e il bypass intestinale a scopo malassorbitivo, possono essere eseguiti in due tempi successivi: prima la tubulizzazione gastrica e poi, dopo un’importante calo ponderale, viene eventualmente eseguito il bypass intestinale. Questo approccio “modulare” è apparso molto promettente nei termini di una drastica riduzione della mortalità e delle complicanze.

Quando intervenire in caso di obesità e diabete

Il ricorso alla chirurgia bariatrica nel diabete può essere preso in considerazione in pazienti adulti (età 18-65 anni) con BMI >=35 kg/m2, maggiormente quando la terapia medica non abbia ottenuto uno stabile controllo glicemico. Non rientrano quindi tra i candidabili gli adolescenti e gli anziani, se non in circostanze particolari. Lo spartiacque di un BMI almeno pari a 35 evita che flotte di pazienti in semplice sovrappeso o con obesità lieve si sentano automaticamente idonei a tali interventi, possibili invece soltanto in caso di obesità più importanti. Come sempre, l'indicazione a procedere scaturisce dal confronto sereno tra benefici e potenziali rischi, insiti sia nell'atto chirurgico sia nelle successive alterazioni della fisiologia del sistema digerente. Nell'attenta valutazione del paziente, oltre al grado di obesità e del disequilibrio glicemico entrano in gioco l'età, il profilo psicologico, le eventuali altre malattie, il rischio anestesiologico, l'esperienza del team medico-chirurgico. E naturalmente le preferenze espresse dalla persona candidabile all'intervento.

Dopo la chirurgia si determina una nuova situazione nutrizionale e metabolica che richiede un attento monitoraggio. Si prevedono controlli medici trimestrali nel primo anno dopo l'intervento e poi almeno una volta l'anno per tutta la vita. Lo staff medico dovrà seguire l'evoluzione/remissione del diabete correggendo adeguatamente la terapia, gli eventuali deficit nutrizionali, più frequenti a carico di vitamine e minerali, la possibilità di osteoporosi e di gravi ipoglicemie, complicanze che si registrano più spesso con gli interventi malassorbitivi sull’intestino rispetto a quelli restrittivi a livello gastrico.

Risultati eccellenti sul diabete tipo 2 sono più probabili quando si intervenga in pazienti con minore durata di malattia. Anche in quest'ambito, quando sussistano le indicazioni già elencate, vale quindi il principio “prima è meglio”.