“I sintomi premonitori di ipoglicemia erano un’inspiegabile ansia associata ad irrequietezza. A ciò seguiva spesso una sudorazione profusa, il cui sviluppo non era influenzato dalle condizioni atmosferiche. Sembrava che il paziente si trovasse in un’atmosfera esterna gelida o in una stanza riscaldata e ciò fosse indipendente da qualsiasi attività fisica o mentale. Solitamente in questi momenti vi era un imperioso desiderio di cibo.”

Frederick G. Banting – Lettura al conferimento del premio Nobel
15 Settembre 1925
La diagnosi di diabete, quando comunicata al paziente, è di regola seguita da un’insieme di informazioni “operative” sulla patologia stessa. Il parametro della glicemia diventa una sorta di nuovo compagno di strada e il paziente si trova spesso ad acquisire una notevole dimestichezza nell’uso di dispositivi di misurazione come i glucometri. La conoscenza delle complicanze del diabete, i potenziali problemi immediati o a lungo termine, è un altro fattore importante per un’ottimale gestione di questa patologia. L’ipoglicemia è uno di questi problemi.

Arrivare a un buon equilibrio glicemico mediante la terapia quotidiana è un obiettivo in cui il paziente si impegna tanto più sollecitamente quanto maggiore è il suo livello di comprensione dei meccanismi in causa, e un attivo impegno significa anche guadagnare la percezione di un controllo sulla patologia, un benefico effetto psicologico. Mantenere le glicemie a un livello il più normale possibile agisce come meccanismo preventivo nei confronti delle complicanze immediate dell’iperglicemia (come la chetoacidosi e la sindrome iperosmolare) e di quelle croniche a carico di organi bersaglio della patologia come l’apparato cardiovascolare, i reni, la retina.

L’uso delle misure generali e dei farmaci disponibili, come l’insulina e altri tipi di ipoglicemizzanti orali o iniettabili, deve produrre un delicato equilibrio di effetti sulla glicemia, non sempre facilissimo da ottenere: il range glicemico, l’intervallo di valori di glicemia accettabili, non è molto ampio. Uno dei potenziali problemi è che nell’arco della giornata si possono verificare picchi minimi di glicemia (ipo-glicemia), evenienze da evitare il più possibile sia per la diretta pericolosità di un calo eccessivo degli zuccheri disponibili a livello cerebrale sia per le eventuali conseguenze negative sulla volontà del paziente di continuare a seguire una terapia efficace: comprensibilmente, chi incappa in sgradevoli episodi ipoglicemici tende a ridurre la posologia dei farmaci, a volte addirittura a sospendere la terapia, per evitare che il fatto si ripresenti. In questo modo però rinuncia a un adeguato controllo glicemico e ai suoi provati vantaggi.

Si accende la spia della benzina cerebrale

Il glucosio è la principale fonte di energia per il cervello, che non può sintetizzarlo o immagazzinarlo se non per pochi minuti: il metabolismo cerebrale è quindi criticamente dipendente dai livelli ematici di glucosio. Con valori di glicemia elevati o normali, il trasporto sangue-cervello di glucosio è maggiore del metabolismo cerebrale: l’evoluzione ha impostato meccanismi di mantenimento della glicemia su livelli che garantiscono una situazione di sovrabbondanza energetica per il cervello, un margine di sicurezza che lo protegge da un deficit di nutrienti. Se la glicemia scende però al di sotto del range di normalità si arriva a un punto in cui il glucosio non è più sufficiente per sostenere il complesso delle attività metaboliche cerebrali: la quantità trasportata al cervello diventa il fattore limitante per il funzionamento dei neuroni e, alla fine, per la stessa sopravvivenza.

Gli ormoni controregolatori reagiscono all'ipoglicemia
Qual’è il valore limite per definire la comparsa di ipoglicemia? La ricerca scientifica degli ultimi anni ha chiarito che non esiste un vero e proprio cut-off, perchè il limite inferiore di una glicemia ancora “normale” può essere variabile nelle diverse persone e in diversi momenti, ancor più per effetto dello stesso diabete. Nondimeno, in modo pragmatico e in base a recenti evidenze, dal punto di vista fisiopatologico si parla di ipoglicemia quando la glicemia scende a un livello inferiore a 70 mg/dl, limite al di sotto del quale inizia una risposta da parte dell’organismo che provoca il rilascio di ormoni controregolatori ad effetto iperglicemizzante. Questa contromisura dell’organismo si accompagna, di norma, alla generazione di una serie di sintomi di “allerta” molto importanti per il paziente perchè lo spingono a mettere in atto i provvedimenti necessari a correggere l’ipoglicemia: dal punto di vista clinico e terapeutico la mancanza di questi sintomi è in effetti un fattore aggravante.

Al di sotto del valore di 70 mg/dL la progressiva discesa della concentrazione ematica di glucosio si accompagna a un parallelo aumento della gravità dei sintomi di ipoglicemia, secondo le definizioni stabilite. Distinguiamo infatti 3 livelli, in base alla sintomatologia e alla capacità di reazione del paziente:
  • ipoglicemia lieve (o moderatamente sintomatica) in cui sono presenti sintomi neurologici autonomici di allarme come sudorazione, tremore, palpitazioni, generati dal sistema nervoso autonomo, sintomi che il paziente può riconoscere e trattare
  • ipoglicemia moderata, caratterizzata dai sintomi precedenti più quelli neuroglicopenici come confusione, cefalea, eloquio anormale, dovuti all’insufficiente apporto di glucosio a livello cerebrale, ma ancora con la capacità di una gestione autononoma da parte del paziente
  • ipoglicemia grave, condizione disabilitante associata a alterazione o perdita completa di coscienza, con necessità dell’assistenza di terzi ed eventualmente di ricovero in ospedale



Fig.1 - Classificazione dell’ipoglicemia

L’organismo risponde: fisiologia della controregolazione

In condizioni fisiologiche la discesa dei livelli glicemici scatena una caratteristica sequenza di eventi neurormonali che determinano il mantenimento e/o il ripristino dell’euglicemia, cioè il ritorno a valori normali di glucosio ematico. Questi meccanismi possono essere riassunti in 3 fasi distinte:
  • Rilevazione dell’ipoglicemia dal sistema nervoso centrale
  • Attivazione dei meccanismi di controregolazione
  • Generazione dei sintomi
L'ipotalamo, piccola area cerebrale, accende la spia dell'ipoglicemia
Essendo il metabolismo cerebrale strettamente dipendente dal glucosio, il sistema nervoso centrale, tramite neuroni situati nell’ipotalamo, è la principale struttura che rileva l’ipoglicemia, il sensore primario: la caduta dei valori glicemici da esso registrata avvia meccanismi di una risposta di senso contrario rispetto allo stimolo, con effetto iperglicemizzante. Si attivano in progressione due modalità: una risposta rapida, meccanismo di correzione di prima linea, e una risposta lenta, in azione nelle fasi di ipoglicemia più conclamata. Come in un’orchestra, i diversi elementi entrano in un’impresa corale: il pancreas, il surrene, l’ipofisi generano segnali in diversi momenti; il fegato, il muscolo e il tessuto adiposo rispondono a questi segnali orientandosi verso un metabolismo che tende al ripristino di un valore glicemico fisiologico.

Gli ormoni controregolatori attivano le vie di produzione e rilascio di glucosio
Per valori di glicemia che si avvicinano ai limiti inferiori ma ancora nel range di normalità (80-72 mg/dl) il primo evento è la riduzione della secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Se i livelli glicemici scendono ulteriormente, fino a 70-65 mg/dl, la “risposta rapida” si concretizza nell’aumento di secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa pancreatiche e nel rilascio di adrenalina da parte della midollare del surrene. Il glucagone e l’adrenalina incrementano i livelli glicemici aumentando la glicogenolisi e la gluconeogenesi epatica, due vie biochimiche che amplificano la produzione di glucosio da immettere in circolo. L’adrenalina, inoltre, agisce a livello muscolare riducendo l’uptake di glucosio e aumentando la glicogenolisi, la glicolisi, la lipolisi e la proteolisi. Gli ultimi due effetti sono responsabili, tramite lo “smontaggio” di grasso di deposito e proteine, della liberazione di molecole che saranno utilizzate anch’esse nella genesi di nuovo glucosio da parte del fegato.

La conseguenza complessiva di questa risposta ormonale basata su glucagone e adrenalina è quella di liberare quanto più glucosio possibile nella circolazione sanguigna, mobilizzandolo dai depositi e favorendone nuova produzione.

Se l’ipoglicemia perdura nel tempo entrano in azione anche gli ormoni della “risposta lenta” come il cortisolo, che mostra in quest’ambito un’attività sovrapponibile all’adrenalina, e il GH (Growth Hormone, ormone della crescita) che aumenta la glicogenolisi-gluconeogenesi epatica e la lipolisi muscolare e riduce l’uptake muscolare di glucosio.

Se i due meccanismi di difesa falliscono e la glicemia continua a cadere verso valori di 55-50 mg/dl si ha la comparsa dei sintomi autonomici, dipendenti da effetti del sistema nervoso simpatico e parasimpatico, e dei sintomi neuroglicopenici, generati dall’insufficiente apporto di glucosio ematico al cervello.



Fig.2 - Meccanismo degli ormoni “controregolatori” di correzione dell’ipoglicemia. Nella prima fase, la risposta rapida: il glucagone prodotto dal pancreas e l’adrenalina secreta dalla midollare del surrene tentano di rispristinare la normale glicemia. Qualora ciò non accada si attiva la fase della risposta lenta, tramite il GH secreto dall’ipofisi e il cortisolo rilasciato dalla corticale del surrene.

Le cause di ipoglicemia

In termini generali, la causa di ipoglicemia è data da un disequilibrio tra i fattori che tendono a elevare il valore di glicemia (iperglicemizzanti) e quelli che tendono a ridurlo (ipoglicemizzanti), con i secondi che arrivano in un dato momento a prevalere. La terapia del diabete nelle sue diverse forme mette in campo sostanze esterne come i farmaci ad azione ipoglicemizzante, mentre il diabete stesso può alterare alcuni dei meccanismi fisiologici di difesa verso l’ipoglicemia che abbiamo descritto; ciò può rendere più difficile il raggiungimento di una situazione di equilibrio.

Insulina e ipoglicemizzanti orali

Nel diabete tipo 1 la causa principale di ipoglicemia è l’eccesso assoluto o relativo di insulina esogena. In tal senso un regime terapeutico insulinico intensivo, in cui si cerca di ottenere un compenso glicemico praticamente normale, è associato a una frequenza maggiore di episodi ipoglicemici, un fenomeno peraltro sempre possibile anche con terapie che mirano a obiettivi glicemici meno stringenti. L’eccesso relativo di insulina può infatti dipendere da ridotto apporto alimentare di carboidrati (dieta inadeguata), ridotta produzione endogena di glucosio (ad esempio in seguito all’assunzione di bevande alcoliche o in corso di malattie epatiche), ridotta clearance dell’insulina (insufficienza renale), consumo delle riserve di glucosio indotto da esercizio fisico. Le variabili in gioco sono molte e fanno sì che il trattamento con insulina debba essere effettuato da persone adeguatamente preparate - siano i pazienti stessi o chi si prende cura di loro - in grado di tener presenti i vari e mutevoli fattori in gioco ed effettuare talvolta quelle correzioni necessarie, ad esempio modificando occasionalmente la dose di insulina in caso di variazioni importanti dell’alimentazione.

Di per sé l’eccesso di insulina in un soggetto normale verrebbe rapidamente bilanciato dai meccanismi controregolatori di difesa precedentemente descritti ma nel diabete tipo 1 tali meccanismi risultano alterati. In questi pazienti quando la concentrazione ematica di glucosio si abbassa l’insulina plasmatica non si riduce, la concentrazione ematica di glucagone non aumenta (per assenza dell’azione paracrina dell’insulina sull’alfa cellula) e la concentrazione plasmatica di adrenalina aumenta in misura ridotta. Tutto ciò concorre, in assenza di intervento terapeutico, all’inefficacia nel ripristino della normale glicemia.

Il trattamento con insulina nel diabete tipo 2 necessita delle stesse attenzioni descritte per il diabete tipo 1. Anche i pazienti non insulino-dipendenti che utilizzano farmaci ipoglicemizzanti orali possono andare incontro a ipoglicemie gravi causate dall’attività farmacologica di stimolo della secrezione di insulina endogena su cui si basano alcune classi di molecole terapeutiche, mentre più sicuri risultano i farmaci che aumentano la sensibilità all’insulina dei tessuti periferici.

Particolare attenzione dev’essere quindi rivolta ai farmaci che aumentano la secrezione di insulina da parte delle beta-cellule pancreatiche, i secretagoghi. Le sulfaniluree, i più vecchi e i più diffusi di questa classe terapeutica, stimolano la secrezione insulinica e lo fanno indipendentemente dai valori glicemici del momento, un potenziale problema in quest’ambito. L’azione ipoglicemizzante dei singoli principi attivi dipende dalla loro potenza, dalla concentrazione plasmatica, dall’emivita, dal metabolismo e dall’uso concomitante di altri farmaci. È importante notare come alcune condizioni, come un’alterazione della funzione epatica e/o renale, possano prolungare la durata d’azione di questi farmaci, un fattore che può esacerbare l’effetto ipoglicemizzante.

Le glinidi, altro tipo di agenti secretagoghi, si associano a un più basso rischio di ipoglicemia grazie alla più breve emivita e alla minor potenza. Farmaci ipoglicemizzanti più recenti, le incretine (exenatide) e gli inibitori della DDP-IV o gliptine, stimolano la secrezione insulinica attraverso un meccanismo glucosio-dipendente, più sicuro in quanto valori di glicemia più bassi tendono a limitare l’azione farmacologica: per questo tipo di farmacodinamica, provocano ipoglicemie solo se somministrati contemporaneamente a sulfaniluree.

Nei pazienti affetti da diabete tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali i meccanismi di controregolazione sono generalmente conservati. Tuttavia, nelle fasi avanzate di malattia in trattamento insulinico quegli stessi meccanismi risultano alterati in modo simile a quanto descritto per il diabete tipo 1, con una frequenza paragonabile di episodi di ipoglicemia.

Esercizio fisico ed ipoglicemia

Nei soggetti in terapia insulinica o che assumono secretagoghi l’attività fisica può causare ipoglicemia se la dose del farmaco o l’apporto di carboidrati non vengono modificati. L’ipoglicemia può comparire da 1-2 ore sino a 17 ore dopo il termine dello sforzo fisico. L’esercizio aerobico determina: 1) aumento della captazione muscolare insulino-dipendente e indipendente di glucosio ; 2) riduzione della secrezione di insulina endogena del 40-60%; 3) incremento della sensibilità insulinica nelle 2 ore seguenti.

Nel paziente diabetico questa variabilità indotta dall’esercizio fisico può entrare in conflitto con l’azione di per sé “inflessibile” di una determinata dose di insulina esogena o di un farmaco orale del tipo dei secretagoghi. Pertanto, quando le dosi non siano eventualmente adeguate al consumo di glucosio indotto dall’attività motoria può verificarsi una riduzione eccessiva della glicemia. Inoltre, l’esercizio fisico ripetuto nelle 24 ore può ridurre la capacità di risposta controregolatoria, un fenomeno che riduce la flessibilità metabolica dell’organismo.

Diagnosi di ipoglicemia

I sintomi dell’ipoglicemia, seppur caratteristici del singolo paziente, sono abbastanza aspecifici, per cui è sempre necessario documentare la presenza di bassi livelli glicemici mediante glucometro. La misurazione toglie i dubbi e spinge eventualmente ad attivare le necessarie misure in caso di ipoglicemia.

Nondimeno, i sintomi rientrano in un quadro abbastanza ampio che è necessario conoscere (Tabella 1). Si va dai segnali iniziali lanciati dal sistema nervoso autonomo come palpitazioni, tremore, sudorazione, ansia, a quelli neuroglicopenici di uno stadio più avanzato, generati dal deficit di glucosio a livello cerebrale, che si possono rivelare con confusione, atassia, eloquio difficoltoso. Un buon grado di competenza su questo tipo di manifestazioni cliniche, specie quelle correlate ai sintomi neuroglicopenici, può essere molto utile alla persona con diabete e può essere addirittura fondamentale per chi si trovi a doverlo eventualmente soccorrere: un’adeguata conoscenza dei possibili sintomi può evitare che si possa scambiare un paziente ipoglicemico, che barcolla e parla in modo strano, con un ubriaco o uno psicopatico.
SINTOMI DELL’IPOGLICEMIA

Sintomi autonomici

Tremori
Ansia
Nervosismo
Palpitazioni
Sudorazione
Secchezza delle fauci
Fame
Pallore

Sintomi Neuroglicopenici

Irritabilità
Confusione
Difficoltà nell’eloquio e nel pensiero
Atassia
Parestesie
Cefalea
Convulsioni
Coma
Morte
Tabella 1 - Sintomi dell’ipoglicemia

Sebbene la tipologia dei sintomi presentati ci consenta di distinguere tra ipoglicemie lievi, moderate e gravi, è necessario sottolineare come tali sintomi non siano sempre presenti: in particolare, nel diabete tipo 1 in trattamento intensivo e con frequenti episodi ipoglicemici i pazienti possono presentare ipoglicemie del tutto inavvertite. La generazione e la percezione dei sintomi è invece molto importante per la sicurezza del paziente perchè può consentirgli di intervenire e correggere l’ipoglicemia assumendo zuccheri e prevenendo l’evoluzione verso forme più gravi.

Un'ipoglicemia senza sintomi può dipendere da una desensibilizzazione
Nei casi di ipoglicemia inavvertita, senza l’ausilio del glucometro si può rimanere del tutto ignari di cosa stia succedendo ed arrivare alle alterazioni di coscienza proprie degli stati di ipoglicemia più avanzati. La possibilità di essere vittime di questa più subdola forma di ipoglicemia può dipendere dalla frequenza dei precedenti episodi ipoglicemici. Ogni evento ipoglicemico si associa a una riduzione della risposta controregolatoria del sistema nervoso autonomo e della midollare del surrene, una specie di progressiva “desensibilizzazione” all’ipoglicemia. Come vedremo più avanti, è possibile però intervenire per correggere almeno parzialmente questo status.

Trattamento dell’ipoglicemia

In caso di ipoglicemia lieve o moderata il paziente è in grado di autoalimentarsi, per cui è consigliata l’assunzione di carboidrati per via orale, seguendo la cosiddetta “regola del 15”: il primo step è assumere 15 di glucosio, ritrovabile in diversi preparati o alimenti. È preferibile scegliere zuccheri semplici contenuti in zollette di saccarosio, miele, bevande zuccherate, più rapidamente quantificabili e assorbibili (Tabella 2). L’ingestione di 15 g di glucosio provoca un rialzo della glicemia di circa 38 mg/dL in 20 minuti.

La regola del 15 aiuta la memoria
Dopo 15 minuti, ricontrollare la glicemia e, se necessario, ripetere il trattamento con altri 15 g di carboidrati sino a che non si registri un valore di glicemia di almeno 100 mg/dL. Dal momento che il rialzo glicemico può essere solo temporaneo, è indicato misurare la glicemia a intervalli di 15 minuti, fino a che non si rilevi un valore normale in due misurazioni consecutive, in assenza di ulteriore assunzione di carboidrati. Una glicemia stabile al di sopra di 100 mg/dL, misurata due volte a distanza di 15 minuti senza che siano stati assunti altri zuccheri, può far ragionevolmente ritenere che l’episodio ipoglicemico sia terminato.

ALIMENTI CONTENENTI 15 g DI CARBOIDRATI

Alimento

Glucosio nello zucchero da tavola
Succo d’arancia
Bevanda zuccherata analcolica
Marmellata o miele
Caramelle non gommose
Latte scremato

Dose

3 zollette, 1 bustina
60/90 gr
60/90 gr
1 cucchiaino
8
1 bicchiere

Tabella 2 - Alimenti utili per la correzione dell’ipoglicemia lieve e moderata, secondo la “regola del 15”

In caso di ipoglicemia grave, in cui le alterazioni della coscienza rendono impossibile al paziente l’assunzione di carboidrati per bocca, è necessaria l’assistenza di una persona che sappia cosa fare o l’intervento di personale sanitario.

In situazione extraospedaliera, se non è prontamente disponibile un accesso endovenoso, è indicato l’utilizzo per via intramuscolare o sottocutanea di glucagone 1 mg, disponibile in siringhe preriempite (Glucagen Hypokit), negli adulti e nei bambini di età superiore a 12 anni. Nei bambini al di sotto dei 12 anni la dose di glucagone è 0,5 mg, quindi la metà di quella impiegata negli adulti. Dopo aver effettuato l’iniezione è comunque indicato effettuare una chiamata al Servizio di emergenza.

In una situazione in cui sia rapidamente disponibile un accesso venoso è indicata negli adulti l’infusione endovenosa di 15-20 g di glucosio in soluzioni ipertoniche al 20% o al 33%. E’ possibile, ad esempio, somministrare 80 ml di glucosata al 20% oppure 50 ml di glucosata al 33% tramite un infusione di 1-3 minuti. In età pediatrica è consigliata una dose di 200-500 mg per ogni kg di peso del bambino.



Fig. 3 - Terapia dell’ipoglicemia

Prevenzione dell’ipoglicemia

La più valida terapia dell’ipoglicemia è evitare che si verifichi: prevenire l’ipoglicemia è preferibile al doverla trattare in acuto. Utile a tale scopo è l’educazione del paziente, che deve includere informazioni sui sintomi caratteristici, sui meccanismi fisiologici coinvolti, sulla durata d’azione dei farmaci utilizzati e sulle modalità di esecuzione dell’automonitoraggio. È inoltre essenziale interrogare ad ogni visita il paziente riguardo ad eventuali episodi ipoglicemici, alle abitudini alimentari, all’esercizio fisico svolto e all’eventuale consumo di alcoolici. Oltre alle eventuali modifiche dei dosaggi apportate dal medico curante o dal diabetologo, può essere necessario aggiustare la terapia insulinica ed eventualmente ipoglicemizzante orale anche sulla base dei risultati dell’automonitoraggio domiciliare: è quindi basilare un certo grado di competenza del paziente, o di chi ne ha cura a domicilio, nella somministrazione dei farmaci antidiabete.

Il medico, compatibilmente con la situazione specifica del paziente, deve optare preferibilmente per quei farmaci, orali o iniettabili, che comportino il più basso rischio di ipoglicemia. Spesso questo significa semplicemente seguire le linee guida e il progresso della ricerca farmacologica, che pone la riduzione degli eventi ipoglicemici come uno dei parametri essenziali nella valutazione dei nuovi farmaci studiati.

Una situazione particolare è rappresentata dall’ipoglicemia inavvertita. Come precedentemente riportato, questa condizione è diagnosticabile solo se attivamente ricercata con misurazioni ripetute della glicemia nella giornata o con il monitoraggio continuo della glicemia (CGMS, Continuous Glucose Monitoring System).

Negli ultimi anni le linee guida diabetologiche hanno suggerito l’adozione di un criterio di maggiore elasticità da parte di pazienti e medici che si trovino a dover fare i conti con il problema delle ipoglicemie inavvertite: la contromisura indicata è quella di tollerare qualche iperglicemia per brevi periodi, che consentirebbe di interrompere il circolo vizioso della desensibilizzazione ripristinando la risposta del sistema nervoso autonomo e della midollare del surrene. Ed è anche fuori di dubbio, inoltre, che nei pazienti anziani con presenza di altre patologie importanti, mancanza di assistenza da parte di persone competenti nella gestione del diabete, aspettativa di vita ridotta, i danni di ipoglicemie inavvertite possono essere molto più gravi rispetto a quelli di eventuali rialzi della glicemia. Sono indicati, anche in tal caso, obiettivi glicemici meno stringenti, in ottemperanza a un buon senso che dev’essere sempre presente nell’attività medica: non cercare quindi di ottenere a tutti i costi una glicemia normale se sussiste di frequente il pericolo di gravi ipoglicemie.

Prevenzione dell’ipoglicemia da esercizio fisico

Per evitare l’insorgenza di episodi ipoglicemici durante e/o dopo l’esercizio fisico è utile seguire alcune piccole accortezze:
  • se l’esercizio è programmato, ridurre del 20-50% la dose di insulina pre-prandiale o, prevalentemente nel caso di un paziente in trattamento con microinfusore, anche della basale
  • se l’esercizio non era programmato, supplire all’aumentato fabbisogno di carboidrati con l’assunzione di 10-20 g ogni 30-60 minuti, a seconda dell’intendità dell’esercizio
  • ridurre la dose di insulina pre-prandiale e/o basale nelle 24 ore successive l’esercizio

Considerazioni e prospettive

L’ipoglicemia è una specie di barriera nel trattamento del diabete mellito, un confine numerico e sintomatologico che dobbiamo sempre tener d’occhio nella nostra bilancia terapeutica: è basilare ottenere il più stretto controllo glicemico per prevenire le complicanze, ma garantire nel contempo il benessere e la sicurezza del paziente evitandogli pericolose ipoglicemie. Un limite importante a livello della diagnostica di laboratorio è intrinseco ai parametri normalmente utilizzati per la valutazione del controllo metabolico. In particolare l’HbA1c, il parametro che meglio correla con il rischio di complicanze microvascolari, registra in sé una media delle glicemie degli ultimi 2-3 mesi ma non permette di misurare la variabilità glicemica né il rischio associato alle estreme iperglicemie e ipoglicemie.

A tal proposito, negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo parametro da tenere in considerazione nella valutazione del compenso metabolico: la variabilità glicemica, importante perché associata all’aumento dello stress ossidativo e al rischio di ipoglicemie. Per la misurazione della variabilità glicemica il dispositivo più utile è il CGMS, ma è possibile calcolare la variabilità glicemica anche con i programmi di downloading e successiva elaborazione dei dati dei semplici glucometri, un metodo in più per studiare l’equilibrio glicometabolico dei pazienti che può rivelarsi utile nella prevenzione degli episodi di ipoglicemia.

FONTI BIBLIOGRAFICHE

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RISORSE IMMAGINE

Fig. 1 - Classificazione dell’ipoglicemia - Filippo Tomassetti (ArduaNet Graphics) Fig. 2 - Meccanismo degli ormoni “controregolatori” di correzione dell’ipoglicemia - Filippo Tomassetti (ArduaNet Graphics) Fig. 3 - Terapia dell’ipoglicemia - Filippo Tomassetti (ArduaNet Graphics)